jueves, 18 de noviembre de 2010

TRATAMIENTO ORTODONTICO CON ARCO RECTO

INTRODUCCIÓN

De acuerdo con la definición de Andrews, el arco recto es un aparato completamente programado. El arco de canto convencional se considera y define como un aparato no programado.

El aparato de arco recto (AR) fue la primera aparatología completamente programada. Fue diseñada para tratar sólo casos sin extracciones con un ANB menor de 5° y así evitar la necesidad de realizar dobleces en el alambre.

Como el cierre del espacio de extracción de los premolares produce efectos secundarios indeseables (rotaciones, inclinaciones), Andrews introdujo posteriormente braquets diferentes para los casos con extracciones (braquets de traslación).

Los braquets de traslación se definían como braquets completamente programados para dientes que requerían movimiento de traslación en los tratamientos ortodóncicos con extracción. Estos braquets tenían todas las características de los braquets FPA Standard, más nuevas características: un brazo de acción y dos características adicionales en la ranura para contrarrestar la inclinación mesiodistal y la rotación.

Andrews declaró que sus llaves de la oclusión ideal proporcionarían objetivos de tratamiento en los tratamientos ortodóncicos que serían objetivables, lo que permitiría crear una oclusión con las características de un caso no tratado con oclusión ideal.

INSTALACIÓN DE LA APARATOLOGÍA PREAJUSTADA

En el tratamiento ortodontico con aparatologia , la selección y el cementado de brackets y bandas es la maniobra de mayor importancia. Su ajuste en tubos y brackets proporciona un control tridimensional seleccionando el lugar adecuado.

En el arco canto se realizaba midiendo la distancia desde borde incisal a oclusal al centro del bracket o tubo.

En el arco recto se emplea un sistema de medida individualizado para cada diente, 3.5mm para incisivos, 4.5mm caninos para lograr la diferencia del borde incisivo y la cúspide canina. A veces varían las dimensiones coronarias por lo que el torque y posición pueden ser diferentes debido al diferente radio de curvatura a diferentes alturas.

Seis llaves de Andrews

Llave 1: Relación anteroposterior del primer molar superior con el primer molar inferior

Llave 2: Angulación mesio-distal de la corona (TIP)

Llave 3: Inclinación labio lingual de la corona (troque)

Llave 4: Rotaciones

Llave 5: Espacios o diastemas

Llave 6: Plano Oclusal (Curva de Spee).

Los objetivos funcionales oclusales

1.-MIC Y RC coincidan

2.-Espacio libre de 0.012 entre bordes incisales incisivos y caninos inferiores con las caras palatinas de su antagonista.

3.-Overbite 3 a 4mm overjet 2 a 3mm

4.-Contacto canino en excursiones laterales

5.-Oclusion mutuamente compartida

6.-Ligera curva de spee

Ubicación de Brackets y Tubos

Se analizara los siguientes aspectos:

A) Ubicación mesiodistal

B) Posición vertical (altura)

C) Inclinación

D) Ajuste a la cara vestibular

A) Ubicación mesiodistal

El EMCC se usara de referencia para su colocación:

En incisivos y premolares plano vertical lo divide en partes prácticamente iguales mesial y una distal.

En los caninos se traza sobre la parte más prominente desplazado hacia mesial asi que los brackets estarán desplazados hacia mesial.

En los molares su eje nace en la cúspide mesial perpendicular a la cara oclusal y es referencia para la colocación de la entrada mesial del tubo.

B) Posición vertical

Su referencia es el plano de andrews q pasa por el centro del EMCC.

Referencias posteriores

Son las primeras en alcanzar la total erupción en el segmento posterior y representa la altura de la corona clínica posterior. Podremos usar de referencia el eje vertical de la cúspide mesial vestibular. También como referencia del segundo premolar.

En caso de una curva de spee muy marcada se empleara bandas.

Referencias anteriores

El incisivo central es la pieza de mayor altura clínica y será la referencia para la selección de altura en la colocaión de la aparatologia de canino a canino.

El incisivo lateral es el que presenta mayores variaciones de tamaño. En el incisivo central se ubicara a 0.5mm que el EMCC la mitad de la altura menos 0.5mm será la medidad de la altura del IC e IL.

C) Inclinación

También se utiliza EMCC el bracket debe ir en su eje mayor vertical cuando el bracket no tiene señalado su eje mayor, una guía práctica es la observación del paralelismo entre aletas del bracket y el EMCC, de esta manera se lograra la correcta inclinación del diente. En los molares deben ubicarse de manera paralela al plano oclusal.

D) Ajuste a la cara vestibular

Las bases de los brackets tienen una curvatira que se adapta con bastante precisión a la convexidad de las caras vestibulares.

El cementado debe hacerse presionando firmemente el bracket para que el espesor del material de adhesión sea mínimo y homogéneo en toda su superficie.

LAS FASES DEL TRATAMIENTO

Primera fase: tiene como objetivo alineanmiento y nivelación de las arcadas, la corección de las rotaciones y el inicio de la preparación del anclaje. En esta fase se deben solucionar también los problemas transversales. Se realiza utilizando una secuencia de arcos de sección redonda, y en algunos casos , aparatologia auxiliar como hélix, espansor palatino, barras palatinas o rotadores de molares.

Segunda fase: el objetivo en esta fase es el movimiento de grupos dentarios en sentido vertical y/o sagital que se realiza con arcos rectangulares, incorporándose el control del torque radicular.

Tercera fase: consiste en el asentamiento de la oclusión y finalización del caso.

PRIMERA FASE

OBJETIVOS

Alinamiento: brackets tubos molares alineados en sentido vestibulolingual en una forma de arco definida, eliminando las malposiciones individuales.

Nivelación: en sentido vertical.

Correción de las rotaciones: pueden estar rotados sobre su propio eje el apiñamiento se relaciona a las giroversiones.

Preparación del anclaje: es el aumento de la resistencia de los sectores posteriores al movimiento hacia mesial, con el objeto de disminuir el desplazamiento, pérdida de anclaje y disminuya la arcada. En el sector posterior en molares superiores puede ser potenciado por una barra palatina. En cambio molares inferiores aumentan su estabilidad estando verticalizados utilizando tubos inferiores con una angulación negativa evita el movimiento mesial.

Todos estos objetivos se alcanzan mediante la utilización de sección redonda de diversas características y calibres de 0.12 a 0.20.Pueden incluir desde arcos flexibles coaxiales, super elásticos Niti y rigidos acero. En la fase se considera las diferentes superficies radiculares de la arcada. Se debe realizar una secuencia de arcos que aumente su carga en forma progresiva, los 1eros liberaran bajos niveles de carga del sector anterior a los premolares y al posterior que son mayores.

Movimientos dentarios en la primera fase

En el sector anterior

Son de tipo individual y diferente en cada una de las piezas de las arcadas.

El inicio del tratamiento, la colocación de un arco redondo superelástico permitirá la recuperación progresiva de su forma original. Mientras una pieza se mueve en extrusión, puede suceder que otra vecina se mueva en dirección a la intrusión y mientras una se inclina hacia vestibular, la otra lo hace hacia lingual, arrastradas por la recuperación de la forma del arco.

Anclaje reciproco

Cada pieza sirve de anclaje a su vecina será movilizada y servirá de anclaje para la primera. Ambas se mueven utilizándose entre si como elemento de apoyo. En esta acción y reacción participan el arco, la musculatura perioral, la lengua y la propia oclusión del paciente.

Alineamiento en casos sin extracciones

En casos de alineamiento y nivelación sin extracciones debemos considerar el anclaje reciproco como protrusión.

Este movimiento debe vencer la resistencia de la musculatura perioral en la arcada superior y de la propia oclusión en el caso de la arcada inferior. Esto puede hacer que el movimiento resulte más lento, siendo a veces necesaria la utilización de un número mayor de arcos de baja carga que en los casos con extracciones.

Una vez alcanzado el alineamiento se utilizaran arcos con mayor fuerza, para realizar el trabajo en los sectores laterales.

Alineamiento en casos con extracciones

Se ha optado por el recurso de las extracciones, la solución de la discrepancia dentaria se obtiene por el desplazamiento de los dientes hacia el espacio de las piezas extraidas y en ocasiones también por el ya mencionado movimiento de protrusión, que en este caso se expresa en un grado menor.

En este punto es importante considerar cual es la pieza elegida para la extracción; primer o segundo premolar. Esta decisión estará condicionada por las características del caso en cuanto a cantidad de pérdida de anclaje planificada. Si el estudio de las discrepancias determina que la solución de la misma implica una mesiolización importante de los molares, se opta por la extracción de los segundos premolares. En estos casos el apiñamiento anterior genera una protrusión mayor que en los casos de extracción de primeros premolares, porque el espacio está ubicado más hacia distal y se deben movilizar en ese sentido más superficies radiculares, ya que el movimiento involucra no solo 6 dientes anteriores sino también al primer premolar. Cuanto más anterior sea el apiñamiento, mayor capacidad de protrusión tendranlos casos de 2do premolares.

Cuando se extraen primeros premolares se supone ruptura de puntos de contacto por distal del canino, que se transforma ahora en el punto de menor resistencia y el movimiento dentario se manifiesta en mayor magnitud hacia el espacio generado por la extracción.

En severos apiñamientos dentarios con extracciones de primeros premolares, la colocación de arcos flexibles y/o superelasticos redondos provoca el anclaje reciproco provocando alineamiento incisivo por distalización de caninos por acción del segmento incisivo, sin participación posterior por arcos livianos.

En la arcada superior la actividad de la musculatura de los labios y mejillas ejerce un estimulo constante que asociado, al arco de la aparatologia, permite que el canino se desplace distalmente incluso más allá del alineamiento dentario apareciendo diastemas en forma espontanea en el grupo anterior en el canino inferior también lo afecta estos factores más la arcada superior y será necesario una colocación de ligadura metálica de canino a canino para evitar diastemas.

Movimientos dentarios en el sector posterior

Una vez el segmento anterior está alineado se prosigue con la secuencia incorporando arcos redondos de mayor sección que expresaran la información de inclinación incorporada en la aparatología es decir las raíces comienzan a orientarse en sentido mesiodistal.

En segmentos posteriores, para la rotación de los molares superiores y verticalización de los molares inferiores, serán necesarios arcos que desarrollen una carga capaz de realizar movimientos desarrollen una carga capaz de realizar movimientos en piezas dentarias con mayor superficie redicular. Estos casos podrán ser colocados en boca solamente cuando no constituyan una agresión para el segmento anterior, que al estar ya alineado y nivelado, recepcionará estos arcos en forma casi totalmente pasiva.

En un gran número de casos se observa al inicio del tratamiento una rotación mesial de los molares superiores. Debido a las características radiculares de estos dientes, la raíz palatina, que es la más voluminosa, actúa como pivot permitiendo dicho movimiento. Esta situación comenzara su corrección al final de esta primera fase cuando los arcos redondos de los molares. Esta de posición de los molares merece algunas aclaraciones:

1.- Debido a esta rotación mesial, los tubos vestibulares presentan una marcada dirección convergente hacia mesial. Como consecuencia de ello, la inserción de los arcos en estos tubos presionara hacia palatino el segmento que se encuentra por mesial de dichos tubos.

Como los arcos iniciales de la primera fase tienen un nivel de carga que no actúa sobre los molares, la rotación mesial de estos persiste, con lo cual los premolares tienden a lingualizarse. Esto provoca el estrechamiento de la arcada superior a este nivel, pudiendo producirse una mordida cruzada de los premolares.

2.- Por otra parte, esa dirección convergente de los tubos aumenta la fricción del arco al punto de que la solución de la discrepancia, no pueda deslizarse a distal. De esta manera el apiñamiento dentario se resuelve con un componente de protrusión así se hayan extraído primeros premolares.

Ante la presencia de marcadas rotaciones mesiales, está indicado el uso de barras palatinas con activación de rotación distal desde el comienzo de la primera fase.

La barra, por su alto nivel de carga, actúa desde el primer momento sobre los molares, corrigiendo las rotaciones mesiales y evitando así los inconvenientes antes mencionados.

SEGUNDA FASE

En la segunda fase llamada también fase de trabajo o de movimientos grupales. En ella se utilizan arcos rectangulares, y por esto los movimientos serán con control radicular, es decir, movimientos con control de torque.

Objetivos de la segunda fase

Al igual que en la fase anterior, esta nivelación debe hacerse en forma progresiva, teniendo en cuenta que deberán ahora estimularse otras zonas del periodonto y en un sentido diferente al de los arcos redondos. Se iniciará con arcos rectangulares flexibles que nivelen en primer término las ranuras a nivel de incisivos, luego una secuencia de arcos más pesados que cumpla este objetivo en los sectores laterales y por ultimo en los posteriores.

Durante la nivelación de las ranuras debemos conservar un ordenamiento para los movimientos grupales:

1°Movimientos verticales

· Intrusión

· Extrusión

2°Movimientos Sagitales

· Retrusión

· Protrusión

· Mesialización de sectores posteriores

Los objetivos que deberán obtenerse al finalizar esta fase son:

1) En casos d extracciones, el cierre completo de los espacios.

2) Centrado de línea media dentaria superior e inferior y coincidencia de ambas.

3) Clase I canina

4) Clase molar I o II, según la planificación realizada para el caso.

5) Correcta relación de overbite y overjet.

Estos objetivos se deberán tener presentes durante el transcurso de toda la fase, ya que están íntimamente relacionadas entre sí. Podemos decir que estos objetivos guiaran todo el transcurso de la segunda fase y con ellos, sumados a las áreas de superposición, podremos definir y monitorear las activaciones que realizaremos a los arcos utilizados en esta fase.

MOVIMIENTOS VERTCALES

Estos movimientos deben hacerse previamente a la corrección sagital, porque las alteraciones en el plano vertical dificultarían o impedirían los movimientos sagitales.

En la nivelación de la curva de Spee con arcos continuos, predominan los efectos extrusivos de los sectores laterales y posteriores, con mínimos efectos de intrusión anterior.

Estos efectos potencian en caso de utilizar curvas reversas, con agregado en general, de un efecto protrusivo en los incisivos.

En el caso de curvas muy profundas no es aconsejable hacer la nivelación con arcos rectos porque a pesar de que la musculatura puede contrarrestar el movimiento de extrusión de los sectores laterales, estos arcos no lograran en el sector incisivo el grado de intrusión que el caso requiere.

Si, por la magnitud de la sobremordida o por características biotipológicas emplearemos el arco utilitario desde el comienzo de la segunda fase. Su utilización alarga el tiempo de esta fase, pero se justifica ampliamente por los resultados que se obtienen en el manejo vertical del sector anterior sin compromiso del sector posterior e indicados en mordidas profundas en pacientes dolicofaciales.

ARCO UTILITARIO

Nivelación de las curvas de spee profundas, una secuencia de arcos redondos continuos.

A veces a estos arcos se le incorporaban una curva de spee invertida con el objeto de potenciar su efecto. La respuesta es la extrusión de los molares inferiores, la verticalización de los molares y la inclinación hacia adelante del grupo incisivo.

Con el objetivo de controlar su efecto o minimizar se les construía un loop en omega por mesial del tubo y ligaban a el traccionandolo hacia distal.

Este procedimiento no solo evitaba el movimiento del grupo incisivo en sentido anterior sino q llevaba las raíces a un íntimo contacto con la cortical lingual de la sínfisis o que dificultaba la intrusión. Además provoca el movimiento hacia mesial de las raíces de los molares inferiores.

Activación del arco utilitario inferior

A los segmentos posteriores se insertan en los tubos molares se les hace un tip-bak de 45° activación de intrusión. Se introduce en el sector anterior un torque negativo de aproximadamente 10° a 15°. Tiene como finalidad, apartar los ápices de la cortical y situarlos en la esponjosa con el objeto de lograr la intrusión. El arco pierde su capacidad de intrusión debido al contacto del apice con la cortical lingual, y solo se expresara una vestibularización de los incisivos.

La forma final de arco utilitario debe ser la siguiente:

Debe presentar dos radios de curvatura, uno menor en el sector anterior y uno mayor en el posterior. Los puentes laterales deben tener una inclinación hacia vestibular y estar bien contorneados para evitar daño de tejidos blandos.

Activación del arco utilitario superior

No es necesario realizar torque negativo ni curvas de compensación en el arco utilitario superior. Solo activación tip-back de la misma manera del arco inferior y el contorneado de los puentes laterales para evitar daños en los tejidos blandos.

Para lograr una óptima activación se inserta tubos molares, su sector anterior se ubique hacia gingival aproximadamente a 10mm del slot en el arco inferior y a 16 a 18mm en el arco superior

MOVIMENTOS SAGITALES

Obedecen dos fines:

· El cierre de los espacio

· La creación de espacios

Cierre de los espacios

Requiere un perfecto manejo del cierre del espacio creado como consecuencia de las extracciones realizadas. La magnitud de estos espacios dependerá de las características de la discrepancia dentaria que presentara el caso inicialmente y que fue solucionada en el transcurso de la primera fase.

Al finalizar la primera fase del tratamiento con extracciones, las arcadas dentarias están divididas en tres grupos, separados por los espacios de extracción.

· Uno anterior de canino a canino

· Dos posteriores, que incluyen premolares y molares

En los casos de extracción de segundos premolares, el primer premolar se incorpora al grupo anterior, que queda constituido entonces por ocho piezas dentarias, mientras que en los sectores posteriores se incluyen primer y segundo molar.

Para cerrar los espacios deberán ser movilizados en dos alternativas:

· Retrusión del sector anterior

· Mesialización de los sectores posteriores

ARCO DKL

Elemento mecánico (double key loops) un arco que tiene 2 anzas de cada lado que se utilizaa para realizar movimientos sagitales de los sectore anteriores y posteriors con el objetivo de cerrar espacios creados por las extracciones. Preformados en diferentes calibres de alambre rectangular de acero. Estas anzas tienen entre si una separación de 8mm. Este espacio permite la inserción de ranuras del canino de la porción del arco situada entre entre ellas aproximadamente 2mm a cada lado del bracket. A veces es necesario unir los 6 dientes anteriores mediante una ligadura continua rígida que conserve los puntos de contacto. Cuando se hayan producido pequeños diastemas se deberá usar una ligadura continua elástica para cerrarlos antes de instalación de este arco.

Recordando la elección de la extracción se basa en los movimientos de cierre. Cuando se necesita una mayor distalizacion de los caninos, por retrusion anterior por extracción de primeros premolares. Si por el contrario se requiere mesializacion se habran de extraer los segundos premolares.

Activación

En algunos casos las anzas se mantienen pasivas o anclaje para ligaduras elásticas o muelles espirales. Otro caso traccionando y doblando el arco por distal o atravez de ligadura metálica sujetándose en el hook del molar llegando hasta el ansa distal provocando apertura.

TERCERA FASE (finalización y contención)

En la última fase del tratamiento ortodontico se realizan maniobras clínicas y mecanicas que permiten rectificar las posiciones dentarias individuales en los tres planos para el logro de los objetivos funcionales para el logro funcional

Procedimientos clínicos auxiliares

· Montaje en articulador:

· Radiografía panorámica:

· Telerradiografía y trazado cefalométrico:

En los modelos Articulares

Se deberá observar la oclusión en posición de RC con papel articular de 8 micras para registro de puntos de contacto. Se evaluara la coordinación de los diámetros transversales, posición individual en cada una de las arcadas, nivelación de los rebordes marginales.

· Coordinación de los diámetros transversales: en caso de que haya un desplazamiento leve entre los arcos, diferencia entre overjet guía canina y relación interoclusal.

· Posición dentaria en cada una de las arcadas: Deben solucionarse giroversiones, pequeños diastemas e inclinaciones insuficientes o exageradas con paralelismo radicular.

· Líneas medias: Esta correcion se hará básicamente con desplazamiento mandibular por elásticos intermaxilares.

· Control del segmento posterior: Torque de los sectores posteriores, inclinación de molares y premolares.

· Control del segmento anterior: Overbite y Overjet, Torque, Inclinación e interdigitación y guía canina.

En las radiografías panorámicas

Permite evaluar el grado d paralelismo alcanzado por las raíces, la falta de paralelismo o divergencia radicular puede abarcar una serie de transtornos, amplitud o cambio de forma del espacio interproximal. Por otra parte la inclinación de las raíces reciben fuerzas tangenciales, adversas para el sistema de soporte del diente. Muchas veces ocasiona reapertura parcial de los espacios cerrados después de la extracción.

En la telerradiografía

En ella evaluamos los movimientos realizados en los grupos incisivos, torque de los superiores, inclinación de los inferiores, las nuevas angulaciones en relación con los planos habituales de referencia e influencia de estas nuevas posiciones sobre las estructuras del perfil. También los cambios en el plano oclusal del paciente corrección de la curva de Spee y la magnitud de la influencia del tratamiento en la inhibición o el estimulo del crecimiento dentoalveolar en sentido vertical. Evaluando en la tercera fase inclinación vestibulolingual de los incisivos superiores inferiores y realizar ajustes en estos torques, especialmente en incisivos superiores si fuese necesario.

Maniobras clínicas y mecánicas que se realizan en la tercera fase

Alineación y nivelamiento

Ya fueron explicadas las causas que provocan una deficiencia en el alineamiento y nivelación al final de la segunda fase.

Analizando la arcada inferior e individualizando las piezas dentarias que presenten alteraciones en su posición. Esta arcada será utilizada para adaptar sobre ella la superior.

La solución de estas alteraciones individuales, requiere recolocar algunos brackets o tubos corrigiendo su posición mesiodistal, la inclinación y posición vertical. A veces será necesario exagerar la inclinación del bracket para provocar una sobrecorreción. Ayudar a comprender el estricto control clínico desde la primera fase.

CONTENCION Y ESTABILIDAD POSTRATAMIENTO

Tipos de contención

Existen dos tipos de contención:

A) Contención fija

B) Contención removible

A) Contención fija

Los movimientos dentarios de recidiva se hacen evidentes en el grupo anteroinferior que es el más vulnerable. Estas maniobras de contención están destinadas a impedir o minimizar esta situación. En ocasiones puntuales en el sector antero superior pudiendo también en utilizarse en otro segmento de la arcada.

Como el cambio de posición de los incisivos es fácilmente detectado por los pacientes provoca en ellos una sensación de malestar que afecta la confianza del paciente.

Su cementrado se realiza con composite se prepara la superficie de las piezas y se ferulizan. Se limpian y descalcifican con el mismo procedimiento que en los brackets.

B) Contención removible

Pueden ser de diferentes formas, ser uni o bimaxilares, rigidos, elásticos como el posicionador y estar construidos en diferentes materiales.

Los hay de acrílico, como las placas tipo michigan. Otros están construidos con placas de acetato estampadas termomoldeables.

El clásico retenedor de hawley y sus variantes esta construido con acrílico y alambre de acero.

El posicionador elástico es de silicona. También existen retenedores combinados que se construyen en capas de silicona que están en contacto con tejidos y recubiertas por una placa de acetato rígido estampada. Todos son de uso temporal